Modelformulier voor herroeping

Ik/Wij (*) deel/delen (*) u hierbij mede dat ik/wij (*) onze overeenkomst betreffende de verkoop van de volgende goederen/levering van de volgende dienst (*) herroep/herroepen (*):

Besteld op (DD-MM-YYYY) :

Bestelnummer :

Ontvangen op (DD-MM-YYYY) :

Naam/Namen consument(en) :

Adres consument(en) :

E-Mail adres consument(en) :

IBAN Rekeningnummer :

Handtekening van consument(en) (alleen wanneer dit formulier op papier wordt ingediend) :

Datum(DD-MM-YYYY) :
Gelieve dit veld leeg te laten.

(*) Doorhalen wat niet van toepassing is.